La médecine moderne a connu des changements spectaculaires au cours du siècle dernier.
Il fut un temps où de nombreuses décisions médicales reposaient principalement sur la tradition, l'expérience empirique ou l'intuition. Si l'expérience clinique demeure extrêmement importante, les soins de santé dépendent aujourd'hui de plus en plus d'un élément plus solide : les preuves.
C’est le fondement de la médecine factuelle (EBM), également connue sous le nom de pratique fondée sur les preuves (EBP).
Au fond, la médecine fondée sur les preuves consiste à utiliser les meilleures preuves scientifiques disponibles, ainsi que l’expertise clinique et les préférences du patient, pour prendre des décisions concernant les soins aux patients.[1,2]
Il s'agit là d'une des évolutions les plus importantes des soins de santé modernes, car elle aide les cliniciens à s'éloigner des conjectures et à adopter des soins aux patients plus sûrs, plus efficaces et plus cohérents.
Qu’est-ce que la médecine fondée sur les preuves ?
La médecine fondée sur les preuves a été formellement décrite par Sackett et ses collègues comme suit :
« L’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures données probantes actuelles dans la prise de décisions concernant les soins aux patients individuels. »[1]
En termes simples, la médecine factuelle signifie que les professionnels de santé ne doivent pas se fier uniquement à leurs habitudes, à leurs routines ou à leur opinion lorsqu'ils traitent des patients. Au contraire, les décisions cliniques doivent être guidées par des recherches scientifiques de haute qualité et adaptées à chaque patient.
La médecine fondée sur les preuves combine trois composantes majeures :
1. Meilleures données probantes issues de la recherche
Cela inclut les études scientifiques de la plus haute qualité disponibles à l'époque.
Voici quelques exemples:
• Revues systématiques
• Méta-analyses
• Essais contrôlés randomisés
• Études de cohorte
• Études cas-témoins
Ces études permettent de déterminer :
• L’efficacité d’un traitement
• Est-ce sans danger ?
• S’il est meilleur que les traitements existants
2. Expertise clinique
La recherche seule ne suffit pas.
L'expérience, le jugement et les connaissances pratiques du clinicien restent essentiels.
Deux patients atteints de la même affection peuvent réagir différemment à un même traitement. Les professionnels de santé expérimentés savent interpréter les données en fonction du patient qu'ils examinent.
L'expertise clinique permet de répondre à des questions comme :
• Ce traitement est-il approprié pour ce patient ?
• Ce patient tolérera-t-il le médicament ?
• Existe-t-il des risques que les études pourraient ne pas pleinement appréhender ?
3. Valeurs et préférences du patient
Chaque patient est unique.
Les patients peuvent présenter :
• Des objectifs différents
• Croyances culturelles
• Limitations financières
• Préférences personnelles
• Tolérance différente aux effets secondaires ou aux risques
La médecine fondée sur les preuves reconnaît que le « meilleur » traitement n’est pas toujours le même pour chaque personne.
La bonne médecine implique une prise de décision partagée entre le clinicien et le patient.[3]
Comprendre la pyramide des preuves
Toutes les preuves médicales n'ont pas la même valeur ni la même fiabilité.
Certaines formes de preuves sont plus fiables car elles réduisent les biais et utilisent des méthodes scientifiques plus rigoureuses.
Ceci est souvent illustré à l'aide de la « pyramide des preuves ».
Niveau 5 — Niveau de preuve le plus faible
En bas se trouvent :
• Avis d'experts
• Rapports de cas
• Petites études observationnelles
Ces études peuvent fournir des informations utiles, notamment pour les maladies rares, mais elles sont plus sujettes aux biais et aboutissent à des conclusions limitées.
Niveau 4 — Preuves de niveau inférieur à moyen
Plus haut dans le classement se trouvent :
• Études cas-témoins
Ces études comparent des patients atteints d'une pathologie à des patients non atteints afin d'identifier d'éventuels facteurs de risque ou associations.
Elles fournissent des preuves plus solides que les rapports de cas isolés, mais elles présentent néanmoins des limites et un risque de biais.
Niveau 3 — Preuves de niveau modéré
Viennent ensuite :
• Études de cohorte
Ces études suivent des groupes de patients au fil du temps et observent les résultats.
Elles sont plus robustes que les études cas-témoins car elles permettent de mieux évaluer les relations entre les expositions et les résultats au fil du temps.
Niveau 2 — Preuves de haut niveau
En haut, on trouve :
• Essais contrôlés randomisés (ECR)
Les ECR sont considérés comme l'une des formes les plus solides de recherche clinique parce que les patients sont assignés au hasard à différents traitements, ce qui contribue à réduire les biais.[4]
Ces études sont souvent utilisées pour déterminer si un traitement est réellement meilleur qu'un autre.
Niveau 1 — Niveau de preuve le plus élevé
Tout en haut se trouvent :
• Revues systématiques
• Méta-analyses
Ces preuves sont souvent considérées comme la référence absolue.
Au lieu d’examiner une seule étude, ils analysent ensemble plusieurs études de haute qualité pour produire des conclusions plus larges et plus fiables.[5]
Cela aide les cliniciens à prendre des décisions en se basant sur l'ensemble des preuves plutôt que sur des résultats isolés.
Comment la médecine fondée sur les preuves fonctionne dans la vraie vie
Imaginez un médecin traitant un patient souffrant d'hypertension.
Pendant des années, le médecin a pu utiliser avec succès le médicament A. Puis, un nouveau médicament B est mis sur le marché, appuyé par de solides essais contrôlés randomisés démontrant de meilleurs résultats cardiovasculaires.
En s'appuyant sur la médecine factuelle, le clinicien devrait :
• Examiner les meilleures preuves disponibles
• Évaluer la qualité des études
• Comparer les avantages et les risques
Les données suggèrent que le médicament B est statistiquement supérieur.
Cependant, l'expérience du clinicien peut révéler que ce patient en particulier a déjà développé des effets secondaires avec des médicaments similaires ou qu'il tolère mieux le médicament A.
Les préférences du patient comptent également :
• Ont-ils les moyens de se procurer les médicaments ?
• Acceptent-ils les effets secondaires ?
• Préfèrent-ils prendre moins de comprimés par jour ?
En définitive, la décision finale combine :
• Preuves scientifiques
• Jugement clinique
• Préférence du patient
Il s'agit là de véritables soins fondés sur des preuves.
Les cinq étapes de la pratique fondée sur des données probantes
La médecine fondée sur les preuves suit généralement cinq étapes fondamentales :[6]
1. Demander
Formulez une question clinique claire.
Exemple :
« Le médicament B est-il plus efficace que le médicament A pour réduire le risque d’AVC ? »
2. Acquérir
Recherchez les meilleures preuves disponibles.
Cela peut impliquer:
• Revues médicales
• Directives cliniques
• Revues systématiques
• Bases de données de recherche
C’est là que les outils modernes d’aide à la décision clinique peuvent grandement aider les cliniciens.
3. Évaluer
Évaluer de manière critique les preuves.
Les questions comprennent:
• L’étude est-elle fiable ?
• Y a-t-il eu un parti pris ?
• La taille de l'échantillon est-elle suffisante ?
• Ces résultats sont-ils cliniquement significatifs ?
4. Appliquer
Combinez les preuves avec :
• Expertise clinique
• Valeurs du patient
• Contexte clinique réel
5. Évaluer
Évaluer les résultats et continuer à améliorer la pratique clinique.
Le défi de la surcharge d’informations
L'un des plus grands défis de la médecine moderne réside dans l'immense volume d'informations.
Des milliers d'études médicales sont publiées chaque année.[7]
Aucun médecin, infirmier ou professionnel de la santé ne peut raisonnablement lire, interpréter et évaluer de manière critique toute la nouvelle littérature en continu.
Cela crée un fossé important entre les données probantes disponibles et la pratique clinique réelle.
Les cliniciens sont souvent confrontés à :
• Contraintes de temps
• Surcharge d’informations
• Des directives qui évoluent rapidement
• Difficulté à synthétiser rapidement les données probantes au point de soins
Mettre la médecine fondée sur des données probantes au service des patients
C’est là que les outils d’aide à la décision clinique tels que ZoeMD peuvent s’avérer utiles.
Au lieu de parcourir manuellement de multiples revues, bases de données et études, les cliniciens peuvent interroger rapidement des informations fondées sur des preuves et recevoir des réponses synthétisées et cliniquement pertinentes au moment des soins.
L'objectif n'est pas de remplacer les cliniciens.
L’objectif est d’améliorer l’accès aux données probantes afin que les professionnels de la santé puissent prendre des décisions plus rapides, plus sûres et plus éclairées.
Utilisés de manière responsable, ces outils peuvent aider :
• Réduire la charge cognitive
• Améliorer l'efficacité
• Appuyer les décisions fondées sur des données probantes
• Améliorer la sécurité des patients
• Tenir les cliniciens informés des avancées de la recherche
Pourquoi la médecine fondée sur les preuves est importante
La médecine fondée sur les preuves améliore les soins de santé parce qu'elle :
• Favorise des soins aux patients plus sûrs
• Réduit les traitements inutiles
• Encourage les interventions efficaces
• Améliore la cohérence des pratiques cliniques
• Aide les cliniciens à rester au fait des recherches en cours.
Plus important encore, cela contribue à garantir que les décisions médicales soient guidées par les meilleures connaissances disponibles plutôt que par des pratiques obsolètes ou des hypothèses non étayées.
Réflexions finales
La médecine fondée sur les preuves ne consiste pas à supprimer l'aspect humain de la médecine.
Il s'agit de renforcer la médecine grâce à de meilleures preuves.
Les meilleures décisions en matière de soins de santé sont prises lorsque :
• Preuves scientifiques
• Expertise clinique
• Préférences des patients
tous travaillent ensemble.
À mesure que la médecine évolue, l'accès à des données probantes fiables au moment des soins deviendra de plus en plus important.
L'avenir des soins de santé ne se résume pas à une opposition entre les cliniciens et la technologie.
Ce sont les cliniciens qui bénéficient d'un meilleur accès aux données probantes.
Références
1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Médecine fondée sur les preuves : ce qu'elle est et ce qu'elle n'est pas. BMJ. 1996;312(7023):71–72.
2. Guyatt G, Cairns J, Churchill D, et al. Médecine factuelle. Une nouvelle approche de l'enseignement de la pratique médicale. JAMA. 1992;268(17):2420–2425.
3. Barry MJ, Edgman-Levitan S. La prise de décision partagée — le summum des soins centrés sur le patient. N Engl J Med. 2012;366(9):780–781.
4. Hariton E, Locascio JJ. Essais contrôlés randomisés — la référence absolue en matière de recherche sur l'efficacité. BJOG. 2018;125(13):1716.
5. Murad MH, Asi N, Alsawas M, Alahdab F. Nouvelle pyramide des preuves. Evid Based Med. 2016;21(4):125–127.
6. Straus SE, Glasziou P, Richardson WS, Haynes RB. Médecine factuelle : comment pratiquer et enseigner la médecine factuelle. 5e éd. Elsevier ; 2018.
7. Bastian H, Glasziou P, Chalmers I. Soixante-quinze essais et onze revues systématiques par jour. PLoS Med. 2010;7(9):e1000326.
