La medicina moderna ha cambiado drásticamente en el último siglo.
Hubo un tiempo en que muchas decisiones médicas se basaban principalmente en la tradición, la experiencia anecdótica o la intuición. Si bien la experiencia clínica sigue siendo sumamente importante, la atención médica actual depende cada vez más de algo más sólido: la evidencia.
Esta es la base de la medicina basada en la evidencia (MBE), también conocida como práctica basada en la evidencia (PBE).
En esencia, la medicina basada en la evidencia significa utilizar la mejor evidencia científica disponible, junto con la experiencia clínica y las preferencias del paciente, para tomar decisiones sobre la atención al paciente.[1,2]
Se trata de uno de los avances más importantes en la atención médica moderna, ya que ayuda a los médicos a dejar de lado las conjeturas y a brindar una atención al paciente más segura, eficaz y consistente.
¿Qué es la medicina basada en la evidencia?
Sackett y sus colegas describieron formalmente la medicina basada en la evidencia como:
“El uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible en la toma de decisiones sobre la atención de pacientes individuales.”[1]
En pocas palabras, la medicina basada en la evidencia (MBE) implica que los profesionales de la salud no deben basarse únicamente en la costumbre, la rutina o la opinión al tratar a los pacientes. En cambio, las decisiones clínicas deben guiarse por investigaciones científicas de alta calidad y adaptarse a cada paciente.
La medicina basada en la evidencia combina tres componentes principales:
1. La mejor evidencia de investigación disponible
Esto incluye los estudios científicos de la más alta calidad disponibles en ese momento.
Algunos ejemplos son:
• Revisiones sistemáticas
• Metaanálisis
• Ensayos controlados aleatorios
• Estudios de cohortes
• Estudios de casos y controles
Estos estudios ayudan a determinar:
• Si un tratamiento funciona
• Si es seguro
• Si es mejor que los tratamientos existentes
2. Experiencia clínica
La investigación por sí sola no es suficiente.
La experiencia, el criterio y los conocimientos prácticos del médico siguen siendo esenciales.
Dos pacientes con la misma afección pueden responder de manera diferente al mismo tratamiento. Los profesionales sanitarios experimentados saben interpretar la evidencia en el contexto del paciente que tienen delante.
La experiencia clínica ayuda a responder preguntas como:
• ¿Es este tratamiento apropiado para este paciente?
• ¿Este paciente tolerará el medicamento?
• ¿Existen riesgos que los estudios no puedan reflejar completamente?
3. Valores y preferencias del paciente
Cada paciente es único.
Los pacientes pueden presentar:
• Diferentes objetivos
• Creencias culturales
• Limitaciones financieras
• Preferencias personales
• Diferente tolerancia a los efectos secundarios o al riesgo
La medicina basada en la evidencia reconoce que el "mejor" tratamiento no siempre es el mismo para todas las personas.
La buena medicina implica la toma de decisiones compartida entre el médico y el paciente.[3]
Comprender la pirámide de la evidencia
No todas las pruebas médicas tienen la misma solidez o fiabilidad.
Algunos tipos de evidencia son más fiables porque reducen los sesgos y utilizan métodos científicos más rigurosos.
Esto se suele ilustrar utilizando la “pirámide de la evidencia”.
Nivel 5 — Nivel más bajo de evidencia
En la parte inferior están:
• Opiniones de expertos
• Informes de casos
• Pequeños estudios observacionales
Estos datos pueden proporcionar información útil, especialmente para enfermedades raras, pero son más vulnerables a los sesgos y a las conclusiones limitadas.
Nivel 4 — Evidencia de nivel medio-bajo
Más arriba están:
• Estudios de casos y controles
Estos estudios comparan a pacientes con una determinada afección con aquellos que no la padecen para identificar posibles factores de riesgo o asociaciones.
Proporcionan pruebas más sólidas que los informes de casos aislados, pero aún presentan limitaciones y posibles sesgos.
Nivel 3 — Nivel de evidencia moderado
A continuación:
• Estudios de cohortes
Estos estudios realizan un seguimiento a grupos de pacientes a lo largo del tiempo y observan los resultados.
Son más sólidos que los estudios de casos y controles porque permiten evaluar mejor las relaciones entre las exposiciones y los resultados a lo largo del tiempo.
Nivel 2 — Evidencia de alto nivel
Cerca de la parte superior se encuentran:
• Ensayos controlados aleatorios (ECA)
Los ECA se consideran una de las formas más sólidas de investigación clínica porque los pacientes son asignados aleatoriamente a diferentes tratamientos, lo que ayuda a reducir el sesgo.[4]
Estos estudios se utilizan a menudo para determinar si un tratamiento es realmente mejor que otro.
Nivel 1 — Nivel más alto de evidencia
En la parte superior se encuentran:
• Revisiones sistemáticas
• Metaanálisis
Estos se consideran a menudo el estándar de oro de la evidencia.
En lugar de examinar un solo estudio, analizan varios estudios de alta calidad en conjunto para producir conclusiones más amplias y confiables.[5]
Esto ayuda a los médicos a tomar decisiones basadas en la totalidad de la evidencia, en lugar de en hallazgos aislados.
Cómo funciona la medicina basada en la evidencia en la vida real
Imagínese a un médico tratando a un paciente con hipertensión.
Durante años, el médico puede haber utilizado con éxito el medicamento A. Luego, aparece un medicamento B más reciente, respaldado por sólidos ensayos controlados aleatorios que demuestran mejores resultados cardiovasculares.
Utilizando la medicina basada en la evidencia, el médico haría lo siguiente:
• Revisar la mejor evidencia disponible
• Evaluar la calidad de los estudios
• Comparar beneficios y riesgos
La evidencia podría sugerir que el medicamento B es estadísticamente superior.
Sin embargo, la experiencia del médico puede revelar que este paciente en particular ya había desarrollado efectos secundarios con medicamentos similares o que tolera mejor el medicamento A.
Entonces, las preferencias del paciente también importan:
• ¿Pueden costear el medicamento?
• ¿Se sienten cómodos con los efectos secundarios?
• ¿Prefieren tomar menos pastillas al día?
En definitiva, la decisión final combina:
• Evidencia científica
• Juicio clínico
• Preferencia del paciente
Esto sí es atención médica basada en la evidencia.
Los cinco pasos de la práctica basada en la evidencia
La medicina basada en la evidencia generalmente sigue cinco pasos básicos:[6]
1 Pedir
Formule una pregunta clínica clara.
Ejemplo:
¿Es el fármaco B más eficaz que el fármaco A para reducir el riesgo de ictus?
2. Adquirir
Busque la mejor evidencia disponible.
Esto puede involucrar:
• Revistas médicas
• Guías clínicas
• Revisiones sistemáticas
• Bases de datos de investigación
Aquí es donde las herramientas modernas de apoyo a la toma de decisiones clínicas pueden ayudar significativamente a los médicos.
3. Evaluar
Evalúe críticamente la evidencia.
Las preguntas incluyen:
• ¿Es fiable el estudio?
• ¿Hubo parcialidad?
• ¿El tamaño de la muestra es suficientemente grande?
• ¿Son los hallazgos clínicamente significativos?
Solicitar
Combine la evidencia con:
• Experiencia clínica
• Valores del paciente
• Contexto clínico del mundo real
5 Evaluar
Evaluar los resultados y seguir mejorando la práctica clínica.
El desafío de la sobrecarga de información
Uno de los mayores desafíos de la medicina moderna es el enorme volumen de información.
Miles de estudios médicos se publican cada año.[7]
Ningún médico, enfermero o profesional de la salud puede, de manera realista, leer, interpretar y evaluar críticamente toda la literatura nueva de forma continua.
Esto crea una brecha importante entre la evidencia disponible y la práctica clínica en el mundo real.
Los médicos a menudo se enfrentan a:
• Limitaciones de tiempo
• Sobrecarga de información
• Directrices que cambian rápidamente
• Dificultad para sintetizar rápidamente la evidencia en el punto de atención.
Llevar la medicina basada en la evidencia al punto de atención.
Aquí es donde las herramientas de apoyo a la toma de decisiones clínicas, como ZoeMD, pueden resultar útiles.
En lugar de buscar manualmente en múltiples revistas, bases de datos y estudios, los médicos pueden consultar rápidamente información basada en la evidencia y recibir respuestas sintetizadas y clínicamente relevantes en el mismo lugar de atención.
El objetivo no es sustituir a los médicos.
El objetivo es mejorar el acceso a la evidencia para que los profesionales de la salud puedan tomar decisiones más rápidas, seguras y mejor informadas.
Cuando se utilizan de forma responsable, estas herramientas pueden ayudar:
• Reducir la carga cognitiva
• Mejorar la eficiencia
• Apoyar las decisiones basadas en la evidencia
• Mejorar la seguridad del paciente
• Mantener a los médicos al día con las investigaciones en constante evolución.
Por qué es importante la medicina basada en la evidencia
La medicina basada en la evidencia mejora la atención médica porque:
• Promueve una atención al paciente más segura
• Reduce los tratamientos innecesarios
• Fomenta intervenciones eficaces
• Mejora la coherencia en la práctica clínica.
• Ayuda a los médicos a mantenerse al día con las investigaciones en constante evolución.
Lo más importante es que ayuda a garantizar que las decisiones médicas se guíen por el mejor conocimiento disponible, en lugar de por prácticas obsoletas o suposiciones sin fundamento.
Conclusión
La medicina basada en la evidencia no consiste en eliminar el lado humano de la medicina.
Se trata de fortalecer la medicina con mejores evidencias.
Las mejores decisiones en materia de atención médica se toman cuando:
• Evidencia científica
• Experiencia clínica
• Preferencias del paciente
Todos trabajan juntos.
A medida que la medicina siga evolucionando, el acceso a información fiable en el punto de atención será cada vez más importante.
El futuro de la atención médica no es una cuestión de médicos contra tecnología.
Se trata de profesionales clínicos que cuentan con mayor autonomía gracias a un mejor acceso a la evidencia.
Referencias
1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Medicina basada en la evidencia: qué es y qué no es. BMJ. 1996;312(7023):71–72.
2. Guyatt G, Cairns J, Churchill D, et al. Medicina basada en la evidencia. Un nuevo enfoque para la enseñanza de la práctica de la medicina. JAMA. 1992;268(17):2420–2425.
3. Barry MJ, Edgman-Levitan S. Toma de decisiones compartida: la cúspide de la atención centrada en el paciente. N Engl J Med. 2012;366(9):780–781.
4. Hariton E, Locascio JJ. Ensayos controlados aleatorios: el estándar de oro para la investigación de la efectividad. BJOG. 2018;125(13):1716.
5. Murad MH, Asi N, Alsawas M, Alahdab F. Nueva pirámide de evidencia. Evid Based Med. 2016;21(4):125–127.
6. Straus SE, Glasziou P, Richardson WS, Haynes RB. Medicina basada en la evidencia: cómo practicarla y enseñarla. 5.ª ed. Elsevier; 2018.
7. Bastian H, Glasziou P, Chalmers I. Setenta y cinco ensayos y once revisiones sistemáticas al día. PLoS Med. 2010;7(9):e1000326.
